Ишемическая болезнь сердца

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — это группа заболеваний, характеризующихся недостаточным кровоснабжением миокарда вследствие поражения коронарных артерий. ИБС является одной из ведущих причин заболеваемости, инвалидности и смертности во всем мире.

По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно от ИБС умирает около 9 миллионов человек. В России ИБС занимает первое место в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Несмотря на достижения современной медицины, ИБС остается серьезной проблемой, требующей внимания и усилий как со стороны врачей, так и со стороны самих пациентов.

Что такое ишемия миокарда?

Чтобы понять суть ИБС, нужно разобраться, что такое ишемия миокарда. Миокард — это сердечная мышца, которая обеспечивает непрерывную работу сердца как насоса. Для нормального функционирования миокарду необходимо постоянное снабжение кислородом и питательными веществами, которое осуществляется через сеть коронарных (венечных) артерий. Когда просвет коронарных артерий сужается или закупоривается, возникает разница между потребностью миокарда в кислороде и его транспортировкой по коронарному руслу. Это состояние называется ишемией миокарда.

Причины развития ИБС

Наследственная предрасположенность играет важную роль в развитии ИБС, особенно в молодом возрасте. Генетические мутации могут приводить к нарушениям липидного обмена, повышенной свертываемости крови, эндотелиальной дисфункции. Однако реализация генетического риска во многом зависит от образа жизни и воздействия факторов внешней среды.

С возрастом риск ИБС значительно возрастает из-за естественных инволютивных процессов в сердечно-сосудистой системе — снижения эластичности артерий, ухудшения микроциркуляции, ослабления сократительной функции миокарда. У мужчин ИБС развивается в среднем на 10 лет раньше, чем у женщин, что связано с защитным действием эстрогенов в пременопаузальном периоде.

Некоторые сопутствующие заболевания также могут способствовать развитию ИБС. Например, хроническая болезнь почек приводит к нарушению минерального обмена, кальцификации артерий и ускоренному атеросклерозу. Аутоиммунные заболевания, такие как ревматоидный артрит или системная красная волчанка, вызывают хроническое воспаление и повреждение эндотелия сосудов. Гипотиреоз замедляет обменные процессы и способствует гиперлипидемии.

Клинические формы ИБС

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) может проявляться в различных клинических вариантах и иметь разнообразную симптоматику. Самой частой формой ИБС является стабильная стенокардия напряжения, при которой боль в груди сжимающего или давящего характера возникает при эмоциональном стрессе, физическом усилии или на холоде, а в состоянии покоя самостоятельно проходит.

Особой разновидностью стабильной ИБС является ишемия миокарда без болевого синдрома, так называемая «немая» ишемия. Она характеризуется преходящей депрессией сегмента ST на ЭКГ, которая не сопровождается приступами стенокардии. «Немая» ишемия чаще наблюдается у больных сахарным диабетом и нуждается в целенаправленной диагностике с использованием холтеровского мониторирования ЭКГ или нагрузочных проб.

К острым клиническим формам ИБС относятся нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда, в патогенезе которых ведущую роль играет разрыв атеросклеротической бляшки с формированием тромботических масс и резким ограничением коронарного кровотока. Клинически они манифестируют продолжительным приступом стенокардии в состоянии покоя, который не купируется приемом нитроглицерина. Такие состояния являются показанием для срочной госпитализации и проведения неотложных лечебных мероприятий.

Диагностика ИБС

Для постановки диагноза ишемической болезни сердца врачи применяют широкий спектр диагностических методов, включающих клиническое обследование, лабораторные анализы и инструментальные исследования.

Первым этапом диагностики является тщательный сбор анамнеза и физикальный осмотр пациента. Доктор расспросит больного о характерных симптомах, таких как боль в груди, ее продолжительность, факторы, провоцирующие ее появление, а также о наличии сопутствующих признаков и факторов риска развития ИБС. Во время осмотра врач оценит общее состояние пациента, цвет кожи, частоту пульса, уровень артериального давления и признаки сердечной недостаточности.

Следующим шагом является регистрация электрокардиограммы (ЭКГ). Этот метод позволяет обнаружить признаки ишемии, некроза или рубцовых изменений сердечной мышцы, а также нарушения сердечного ритма и проводимости. ЭКГ записывают как в состоянии покоя, так и при выполнении нагрузочных проб, таких как велоэргометрия или тредмил-тест.

Ультразвуковое исследование сердца — эхокардиография — дает ценную информацию о размерах и структуре сердечных камер, толщине и сократительной способности миокарда, состоянии клапанного аппарата, наличии зон нарушенной сократимости. Стресс-эхокардиография, проводимая с физической нагрузкой или фармакологическими препаратами, помогает выявить преходящую ишемию миокарда.

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру позволяет зарегистрировать ишемические изменения и нарушения ритма сердца, возникающие во время обычной активности пациента в течение суток.

«Золотым стандартом» диагностики ИБС и определения показаний к реваскуляризации миокарда является коронарная ангиография — рентгенологический метод исследования коронарных артерий, позволяющий точно определить локализацию, степень и протяженность атеросклеротических сужений.

Альтернативой инвазивной коронарографии служит мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий с контрастированием (МСКТ-коронарография). Этот неинвазивный метод, хотя и уступает по разрешающей способности традиционной ангиографии, позволяет достаточно достоверно оценить состояние коронарного русла.

Лабораторная диагностика включает общий и биохимический анализы крови с определением липидного спектра, уровня глюкозы, креатинина, а также маркеров повреждения сердечной мышцы — тропонинов и МВ-фракции креатинфосфокиназы.

Лечение ИБС

Лечение ИБС имеет две главные цели — устранить клинические проявления и предотвратить осложнения. Для этого применяется комплексный подход, включающий модификацию образа жизни, фармакотерапию и хирургические методы реваскуляризации миокарда.

Изменение образа жизни:

полный отказ от сигарет;
контроль массы тела, достижение ИМТ менее 25 кг/м2;
диета с минимум насыщенных жиров, легкоусваиваемых углеводов, соли, увеличением доли свежих овощей, фруктов, нежирных сортов мяса, рыбы;
регулярная аэробная физическая активность (ходьба, плавание, велосипед) не менее 150 минут в неделю, разделенная на несколько занятий;
ограниченное употребления алкоголя;
контроль артериального давления (ниже 140/90 мм рт.ст.);
контроль уровня холестерина (общий ниже 4,5 ммоль/л, ЛПНП ниже 1,8 ммоль/л);
контроль гликемии при сахарном диабете (HbA1c менее 7%).

Медикаментозная терапия:

Антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел). Снижают риск тромбоза коронарных артерий.
Статины (аторвастатин, розувастатин). Снижают уровень ЛПНП, стабилизируют атеросклеротические бляшки.
Бета-блокаторы (метопролол, бисопролол). Урежают ЧСС, снижают потребность миокарда в кислороде.
Ингибиторы АПФ (периндоприл, рамиприл). Снижают АД, улучшают функцию эндотелия.
Никорандил. Активирует калиевые каналы, вызывает вазодилатацию.
Ранолазин. Ингибирует поздний ток натрия в кардиомиоцитах, улучшает микроциркуляцию.
Триметазидин. Переключает метаболизм кардиомиоцитов с жирных кислот на глюкозу, повышает устойчивость к ишемии.

Хирургические методы:

Коронарное шунтирование. Операция, при которой создаются обходные пути кровотока в миокард из внутренней грудной артерии или большой подкожной вены в обход суженных коронарных артерий.
Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). Малоинвазивная эндоваскулярная процедура, включающая баллонную ангиопластику со стентированием коронарных артерий. Выполняется по жизненным показаниям при ОКС или в плановом порядке.

Прогноз при ИБС зависит от многих факторов — выраженности коронарного атеросклероза, количества пораженных артерий, наличия сопутствующих заболеваний, фракции выброса левого желудочка, приверженности пациента к лечению и модификации образа жизни. При стабильной ИБС ежегодная смертность составляет 1,2-2,4%, при многососудистом поражении и сниженной сократимости миокарда — 3-8%.

Ишемическая болезнь сердца — это патология, которая сопровождает человечество на протяжении многих десятилетий и, несмотря на прогресс в диагностике и лечении, остается актуальной медико-социальной проблемой. Ранняя диагностика и коррекция факторов риска, рациональная медикаментозная терапия, своевременная реваскуляризация миокарда и модификация образа жизни — ключи к успешному лечению ИБС и профилактике ее осложнений.

Каждый человек должен осознавать, что забота о здоровье сердца — не только задача врачей, но и его личная ответственность. Ведь, как говорил кардиохирург Николай Амосов: «Чтобы сохранить здоровье, нужны собственные усилия, постоянные и значительные. Заменить их нельзя ничем».